Európával ellentétben az Egyesült Államokban a második világháború után nem alakult ki univerzális egészségbiztosítási rendszer, ehelyett a lakosság csoportonként részesült ellátásban. A hatvanas évektől több kormányzati program fedezte az idősek és a legszegényebbek egészségbiztosítását. A veterán katonáknak külön egészségügyi programjuk van. A tagállamok pedig további csoportokra terjesztették ki az egészségügyi ellátást.
A patchworkszerű rendszerben a lakosság egy része az államon keresztül, a többiek pedig egyénileg, tipikusan a munkáltató költségére részesültek egészségbiztosításban. Az eredmény jól ismert: az Egyesült Államok költi a legtöbbet egészségügyre, de kirívóan alacsony hatékonysággal. Több tízmillió embernek semmilyen egészségbiztosítása nincs, ráadásul az ellátás költségei folyamatosan nőnek. Mindezt elviselhetetlen igazságtalanságok is terhelik: a rendszer logikájából adódik, hogy a magán-egészségbiztosítók szabadon elutasíthatták a kockázatosabb személyeket. Így ha valaki veleszületett tulajdonságai miatt több ellátásra szorult, még nehezebben tudott orvosi ellátáshoz jutni.
Az ellenzők által Obamacare-nek elkeresztelt átalakítás alappillére, hogy minden amerikai polgárnak kötelező egészségbiztosítással rendelkeznie. A biztosítást továbbra is a piacon fogják beszerezni a polgárok, de ha elmulasztják, pénzbírság vár rájuk. Emellett számos, a díjak lefaragását célzó rendelkezést is tartalmaz a páciensek védelméről és az elérhető egészségbiztosításról szóló törvény: például a törvény megtiltja az eltérő kockázatú páciensek közötti diszkriminációt, és közvetlenül támogatja a szegényebb rétegek biztosítását. A rendszer állampolgárok millióit juttatja ellátáshoz, miközben lehetetlenné teszi a potyautasságot.
A sok-sok kompromisszumos megoldást tartalmazó törvény elfogadása után a Republikánus Párt libertariánus, de inkább csak egyszerűen szélsőséges jobbszárnya, a Teadélután mozgalom és más republikánus politikusok alkotmányellenesnek kiáltották ki a reformot. A alkotmányossági kérdés középpontjában kezdettől fogva a kötelező egyéni biztosításvásárlás állt. Hogy jön az állam ahhoz, hogy polgárait akaratuk ellenére valaminek a megvételére kényszerítse?
Az amerikai jobboldal legmerészebb álmai váltak valóra, amikor két szövetségi bíró is kimondta a törvény felett az alkotmányellenesség verdiktjét. A Teadélután mozgalomnak kapóra jöttek az ítéletek: példát szolgáltattak az Obama-kormány alkotmányellenes tevékenységére. Ezzel megpecsételődött volna az elnök egyetlen nagy törvényhozási sikerének sorsa?
A világ legrégebbi demokráciájában az alkotmányosság kérdésében a végső szó a legfelső bíróságé. A politikailag feszült közegben az egy fővel több konzervatív bírót számláló testület láttán nem földtől elrugaszkodott azt feltételezni, hogy az Obamacare sorsa 5:4 arányban a jobboldalnak kedvezően fog eldőlni.
Az alkotmányosság kérdése azonban nem egyszerűen azon áll vagy bukik, hogy éppen ki van hatalmon, vagy kinek milyen politikai támogatottsága van. Márpedig az alkotmány a biztosítási törvény tekintetében a demokratáknak kedvez.
Az amerikai unió egyik központi kérdése a szövetségi és a tagállami hatáskörök elválasztása. A kontinensnyi ország alkotmányának I. cikke részletesen előírja a szövetségi Kongresszus hatásköreit – ezen kívül minden más kérdésben a tagállamok dönthetnek. A reformtörvényre lecsapó bírák arra hivatkoztak, hogy nincs olyan alkotmányos rendelkezés, amelyre támaszkodva a Kongresszus az egyént valaminek a megvásárlásra kötelezhetné.
Közismert, hogy a XX. század kezdetétől a szövetségi kormány által szabályozott kérdések száma folyamatosan nőtt. A legfelső bíróság joggyakorlata apránként el is fogadta, hogy az 1787-es alkotmány csak akkor tudja betölteni funkcióját, ha a szöveg nem önmagáért való, hanem tartalmi elvek megvalósítását szolgálja. Ezért az alaptörvény „tagállamok közti kereskedelem szabályozására” vagy a kongresszusi feladatkörök betöltéséhez „szükséges és megfelelő” törvények meghozatalára vonatkozó passzusokat tágan értelmezte. A fenti klauzulákon alapult a Kongresszus hatásköre a társadalombiztosítási rendszer kiépítésére és a nagy infrastrukturális beruházásokra. A reformot alkotmányellenesnek nyilvánító két bíró alkotmányolvasata mellett csak olyanok álltak ki, akik szerint a New Deal óta zajló kiterjedt szövetségi törvényhozás mindenestül alkotmányellenes.
Nem tartozik közéjük Charles Fried, a Harvard konzervatív alkotmányjogász professzora. Szerinte a kérdés, hogy kereskedelemnek számít-e az egészségbiztosítás szabályozása. Amellett érvel, hogy a gazdaság 18 százalékát kitevő egészségügyet nehéz másnak tekinteni. Azt pedig Fried nonszensznek titulálta, hogy jogilag különbséget tegyünk az aktív és passzív magatartás között, hiszen ez esetben a mulasztás is ugyanolyan közvetlen gazdasági következménnyel, költséggel jár. Márpedig élete során mindenki egészségügyi ellátásra szorul, amelynek mások állják a költségeit, ha nincs biztosítása.
A modern amerikai történelem azonban arról árulkodik, hogy a föderáció kontra tagállami hatáskör vita mögött gyakran rejtett mozgatórugó van. Közismert, hogy a Johnson elnök által aláírt polgárjogi törvényt a déli államok ugyanerre a logikára felfűzve támadták, holott valójában a színes bőrű polgárok egyenjogúsítását ellenezték – ezt azonban semmilyen alkotmányolvasat nem támogathatja. Neves kommentátorok felhívták a figyelmet a felszín alatti valódi indítékra: a jobboldal hangadói szerint az amerikaiak szabadsága semmisül meg, ha a kormány határozhatja meg, hogy mit vegyenek a polgárok. Egy konzervatív elemző szerint ez alapján az állam mindenkinek előírhatja a brokkolievést, hiszen az egészséges, szemben a néptömegek által preferált fast fooddal. A libertariánus romantika képviselőinek azonban az alkotmány olyan passzusaira kellene hivatkozniuk, amelyeket nem kedvelnek. Az tizennegyedik alkotmánykiegészítés „due process”, azaz megfelelő eljárás cikke az egyéni szabadságot védi az olyan, indokolatlan közhatalmi beavatkozásokkal szemben, amelyeket az alkotmány más cikkei nem tiltanak. Így például ebből fakad az emberek önrendelkezési joga és azon belül az abortuszhoz való jog. A Teadélután konzervatívjai ódzkodnak ettől a szakasztól, ugyanis nehéz olyan szabadságértelmezést adni, amelybe belefér a potyázás szabadsága. Nem lehetséges kívül maradni a társadalombiztosítási rendszeren, hiszen előbb-utóbb mindenki beteg lesz. Egy biztosan bekövetkező költség viselésének közvetlen szabályozása pedig nem hasonlítható az étkezési szokásaink durva állami meghatározásához. Ha elfogadnánk ezt a szabadságolvasatot, akkor a társadalombiztosítási rendszer alapjait kellene annullálni. Így két következtetést lehet levonni a történtekből.
A konzervatív amerikaiak évtizedek óta kampányt folytatnak az aktivistának kikiáltott bírósággal szemben, holott az egészségügyi reform elleni bírósági fellépés hiperaktivista alkotmányértelmezést igényel. Ebből is kitűnik, hogy használhatatlan az aktivizmus-passzivizmus ellentétpár: attól nem jó (vagy rossz) egy döntés, hogy az aktivista (vagy passzivista). Sokkal inkább az értelmezés eredménye mérvadó: valóban van-e az egyénnek joga másra hárítani betegsége költségeit? Egy analógiát használva: van-e joga bárkinek felelősségbiztosítás nélkül autót vezetni? Aligha.
Igaz, előfordult már, hogy a legfelső bíróság kilenc bírája félretette a jogot, és valami mást értelmezett: például az elnökválasztást eldöntő Bush versus Gore döntés egy ilyen szégyenfolt. Ám most talán még ennél is nyilvánvalóbb pártoskodásra lenne szükség, hogy a döntés ne legyen legrosszabb esetben is 8:1 az egészségbiztosítási reform alkotmányossága mellett. Ha nem ez történik, akkor Amerika egy nagy lépéssel távolabb kerül az alapító atyák által megálmodott „még tökéletesebb uniótól”.